ثبت شکایت

فرم طرح شکایت

عنوان فرم
  • نام و نام خانوادگی*نام کامل
    0
  • نام و نام خانوادگی بیمار*نام کامل
    1
  • تلفن همراه*توضیح بیشتر
    2
  • شماره ای که با آن با اورژانس تماس گرفته شده است*توضیح بیشتر
    3
  • تاریخ*تماس اورژانس
    4
  • 5
  • آیا شکایت خود را از مراجع دیگری پیگیری نموده اید؟*نام آن مرجع را بنویسید
    6
  • شرح شکایت(در صورت طولانی بودن مطلب خلاصه آن را نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمایید/در صورت وجود مستندات شامل عکس، فیلم،....بارگذاری نمایید)*
    7
  • فایل*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      8