دسترسی سریع

امور اجتماعی

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اراک

نذر سلامت (کمک های نقدی)

0
نام*
1
نام خانوادگی*
2
کد ملی*
3
تاریخ تولد*
4
شغل*
5
میزان تحصیلات*
6
آدرس*
7
کد پستی*
8
تلفن همراه*
9
تلفن ثابت*به همراه کد شهرستان بدون خط فاصله
10
11
در کدام شهرستان یا مرکز تمایل به همکاری خیر خواهانه دارید؟*
12
سایر موارد:*
13
کمک های نقدی شما در کجا هزینه شود؟*
14
مبلغ*مقدار ملبغ پرداختی را به ریال وارد کنید:
15

کد امنیتی