بانک اطلاعاتی پزشکان استان مرکزی

عنوان فرم
  • 0
  • نام*
    1
  • نام خانوادگی*
    2
  • کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید
    3
  • شماره نظام پزشکی:*
    4
  • عنوان* انتخاب کنید
    5
  • رشته :*
    6
  • تلفن همراه :*
    7
  • پست الکترونیک*
    8
  • چگونگی اشتغال در خارج از مطب
    9
  • آیا در حال حاضر مسئول فنی مرکز دیگری می باشید؟*
    بلی
    خیر
    10
  • نام مرکز دیگر :*
    11
  • شیفت اشغال در مرکز دیگر :*
    12
  • آیا در حال حاضر مشمول استخدام سازمان دولتی می باشید؟*
    بلی
    خیر
    13
  • آدرس محل کار :*
    14
  • تلفن :*
    15
  • مشخصات مطب :
    16
  • تاریخ :*تاریخ را به صورت ابتدا سال ، ماه ، روز وارد نمایید : سال / ماه / روز
    17
  • تاریخ صدور پروانه مطب :*
    18
  • تاریخ اعتبار :*
    19
  • تاریخ افتتاح :*
    20
  • شهر مجاز به فعالیت :*
    21
  • پروانه مطب در معرض دید نصب است ؟*
    بلی
    خیر
    22
  • *قابل توجه :*در صورتیکه فاقد مطب هستید ، فیلد های آدرس مطب و تلفن مطب را عدد 1 وارد نمایید.
    23
  • آدرس مطب اول :*
    24
  • تلفن مطب اول :*
    25
  • آدرس مطب دوم:*
    26
  • تلفن مطب دوم :*
    27
  • زمان فعالیت :*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    صبح
    عصر
    شب
    28
  • روزهای هفته مطب اول :*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    شنبه
    یکشنبه
    دوشنبه
    سه شنبه
    چهارشنبه
    پنج شنبه
    29