نقش آموزش پزشکی در اراک در مسیر موفقیت‌های بین‌المللی؛ گفت‌وگو با پژوهشگر ایرانی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی اراک در دانشگاه هاروارد
گفت‌وگو با دکتر سید امیر صنعت کار
دانش‌آموخته دانشگاه علوم پزشکی اراک، پژوهشگر مرکز علوم جراحی پیوند، ماساچوست جنرال هاسپیتال، دانشگاه هاروارد
مصاحبه توسط: دکتر بنیامین رحمتی، جراح گوش و حلق و بینی، رئیس گروه گوش و حلق و بینی دانشگاه علوم پزشکی اراک
۱. سلام امیر! خیلی خوشحالیم که باز هم با ما هستی. لطفاً به‌صورت خلاصه از مسیر حرفه‌ای خودت از دانشگاه علوم پزشکی اراک تا موقعیت فعلی‌ات در ماساچوست جنرال هاسپیتال و دانشگاه هاروارد بگو.
حتماً! پس از پایان دوره پزشکی عمومی در دانشگاه علوم پزشکی اراک که واقعاً از آن دوران سپاسگزارم، همواره به مسائل پیچیده پزشکی، به‌ویژه نارسایی اعضای بدن و موضوع پیوند، علاقه‌مند بودم. همین علاقه باعث شد راهی ایالات متحده شوم و به عنوان پژوهشگر به مرکز پیوند بیمارستان عمومی ماساچوست بپیوندم.
در دو سال گذشته، تمرکز من روی پیوند بین گونه‌ای (Xenotransplantation) و پرفیوژن خارج‌بدنی (Ex-vivo Organ Perfusion) بوده است. تاکنون در بیش از ۱۵۰ جراحی حیوانات بزرگ شامل خوک, میمون, بابون ها شرکت داشته‌ام و چندین پروژه پژوهشی را در زمینه ی بررسی پاسخ ایمنی، آسیب اندوتلیال و رفتار نوتروفیل‌ها در تماس با سلول های اندوتلیال انجام داده‌ام. این تجربیات هم درک علمی‌ام را و هم مهارت‌های جراحی‌ام را ارتقاء بخشیده‌اند.
عضویت در جوامع علمی معتبر نظیر کالج جراحان آمریکا، انجمن جراحان پیوند آمریکا، انجمن آسیایی جراحان دانشگاهی، انجمن بین‌المللی پیوند قلب و ریه، و انجمن پزشکان ایرانی-آمریکایی برایم افتخار بزرگی است. تاکنون چندین مقاله چاپ‌شده، مقالات داوری‌شده، ارائه های رسمی در کنفرانس‌های ملی و بین‌المللی داشته‌ام و پروژه‌های متعددی نیز در حال اجرا دارم.
هرچند بسیار خوشحالم که عضوی از مرکز علوم پیوند در ماساچوست جنرال هاسپیتال ، وابسته به دانشگاه هاروارد هستم، اما لازم است تأکید کنم که نظرات بیان‌شده در این مصاحبه، صرفاً دیدگاه شخصی من هستند و بازتاب‌دهنده مواضع و دیدگاه این مؤسسات نمی‌باشند.
۲. عالی! اما علاقه‌ات به پیوند بین‌گونه‌ای یا زینوترانسپلانت از کجا شروع شد؟
تلفیقی از فوریت‌های بالینی و فرصت علمی این علاقه را در من ایجاد کرد. فقط در ایالات متحده، بیش از ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در فهرست انتظار پیوند عضو هستند و روزانه نزدیک به ۱۷ نفر به دلیل نبود عضو مناسب، جان خود را از دست می‌دهند. احتی کسانی که پیوند دریافت می‌کنند، معمولاً مدت زیادی در انتظار می‌مانند یا اعضای با کیفیت پایین‌تری را قبول می‌کنند. بطور مثال اهدای عضو پس از ایست قلبی در برابر اعضای اهدا شده به دنبال مرگ مغزی که می تواند بحث مفصلی برای جلسه ی دیگری باشد.
در این بحران، این پرسش مطرح می‌شود: اگر بتوانیم منبعی نامحدود از اعضای قابل استفاده ایجاد کنیم چه؟
در اینجا، پیوند بین‌گونه‌ای یا زینوترانسپلانت وارد می‌شود. این ایده که می‌توان از اندام‌های اصلاح‌شده ژنتیکی خوک‌ها برای درمان بیماران انسانی استفاده کرد، نه‌تنها از نظر علمی بسیار جذاب است بلکه می‌تواند نجات‌بخش زندگی میلیون‌ها نفر در سطح جهان باشد. این حوزه ترکیبی از جراحی، ایمنی‌شناسی، بیوتکنولوژی، آسیب‌شناسی، مراقبت‌های ویژه و فارماکولوژی است.
۳. زینوترانسپلانت دقیقاً چیست و از کجا آغاز شد؟
زینوترانسپلانت به معنای انتقال عضو یا بافت از یک گونه به گونه دیگر است و قدمتی بیش از یک قرن دارد. این حوزه به‌طور کلی به سه مرحله اصلی تقسیم می‌شود:
۱. دوره تلاش‌های اولیه تجربی (۱۹۰۰ تا ۱۹۶۰):
- نخستین پیوند بین‌گونه‌ای با استفاده از کلیه‌های پریمات‌ها (میمون‌ها) در بیماران انسانی انجام شد، اما به دلیل پس‌زده شدن حاد و نبود درمان‌های سرکوب ایمنی، عمدتاً ناموفق بود.
- در سال ۱۹۶۴، دکتر جیمز هاردی پیوند قلب شامپانزه به انسان را امتحان کرد، اما بیمار تنها چند ساعت زنده ماند.
۲. شناسایی موانع ژنتیکی و ایمونولوژیک (۱۹۷۰ تا ۱۹۹۰):
کشف نقش آنتی‌بادی‌های از پیش ساخته شده در پس‌زده شدن فوق‌حاد (Hyperacute Rejection). در پیوند خوک به انسان، آلفا-گال (alpha-gal) یکی از اهداف اصلی ایمنی است. جالب است که انسان ها بطور شگفت انگیزی در طول سیر خلقت آنتی بادی علیه چند مورد کربوهیدرات موجود در سطح سلول های بدن خوک ها دارند. - اصلاح ژنتیکی حیوانات اهداکننده آغاز شد. خوک‌ها به دلایل متعد اتیکال، تولیدمثل سریع و هزینه پایین، به گزینه اصلی تبدیل شدند.
۳. دوران مدرن – ویرایش ژنی و پیوندهای عملکردی (۲۰۰۰ تا امروز):
- تولید خوک‌هایی بدون ژن GalTKO که آنتی‌ژن کلیدی در پس‌زده شدن فوق‌حاد را حذف می‌کند. از بین بردن این ژن به افزایش سروایوال ارگان های خوک کمک شایانی کرد.
- ویرایش چندژنی با استفاده از روش های اصلاح ژنتیکی مانند CRISPR/Cas9 برای کنترل فاکتورهای انعقادی، پاسخ‌های التهابی و مسیرهای مکمل ایمنی. در واقع در گذر زمان متوجه چندین سد در مقابل موفقیت پیوند ارگان خوک به انسان شدیم که مهم ترین اونها شامل فعال شدن سیستم انعقادی و ایجاد لخته, التهاب شدید و فعال شدن بسیاری از سلول های ایمنی شده ایم. از طریق دستکاری ینتیکی بسیاری ازین مسیر خا و ژن ها دستخوش تغییر شده اند.
- طراحی رژیم‌های سرکوب ایمنی هدفمند. داروهای متنوع ایمونوساپرسیو با مکانیم های گوناگونی برای چیش گیری از رد پیوند به شکل حاد و مضمن تست شده و در حال تست هستند که موقیت و چیشرفت های چشم گیری هم بدست آمده است.
ورود به بالین:
- دانشگاه مریلند دو مورد پیوند قلب خوک به انسان با استفاده از قلب‌های ویرایش‌شده ۱۰ ژنی انجام داده است که بیماران هر کدام نزدیک دو ماه زنده مانده‌اند.
- پیوند کلیه به بیماران مرگ مغزی، عملکرد چند روزه اعضا را نشان داد و توجه سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) را جلب کرد. اخیراً FDA مجوز آغاز کارآزمایی بالینی پیوند کلیه خوک به انسان را صادر کرده که گامی بزرگ محسوب می‌شود.
۴. چرا خوک‌ها و نه پریمات‌ها؟
با اینکه پریمات‌ها از نظر آناتومی و فیزیولوژی به انسان نزدیک‌تر هستند، دلایل زیادی وجود دارد که خوک‌ها گزینه‌های بهتری هستند:
۱. ملاحظات اخلاقی و اتیکال پریمات‌ها بسیار باهوش و اجتماعی هستند و اغلب گونه‌های در معرض خطر انقراض محسوب می‌شوند. استفاده از آن‌ها از نظر اخلاقی و عمومی بسیار چالش‌برانگیز است. در مقابل، خوک‌ها در کشاورزی و پزشکی به‌طور گسترده استفاده می‌شوند.
۲. خطر انتقال بیماری: پریمات‌ها ناقل ویروس‌هایی مانند سیتومگالوویروس (CMV) و رتروویروس‌های خاص همچ.ن HIV هستند که ممکن است به انسان منتقل شوند. اما در خوک‌ها، با اصلاحات ژنتیکی و ایجاد نژادهای عاری از پاتوژن (DPF)، این خطر به مراتب کمتر است.
۳. قابلیت ویرایش ژنی و سرعت تکثیر: خوک‌ها به سرعت و در تعداد زیاد تولیدمثل می‌کنند، که آن‌ها را برای تولید انبوه اعضا مناسب می‌سازد. پریمات ها تعداد کمتذی فرزند میاورند و سالها تا بلوغ زمان لازم دارند.
اگرچه ویرایش ژنی بسیاری از موانع اولیه را رفع کرده، چالش‌های عمده فعلی مربوط به پاسخ‌های ایمنی تأخیری، اختلالات انعقادی، و آسیب‌های ناشی از کم‌خونی-پرفیوژن است. راهکارهایی برای این موانع منتشر کرده‌ایم، اما هنوز باید از مدل‌های حیوانی و مطالعات خارج‌بدنی و حتی داده‌های انسانی، چیزهای بیشتری یاد بگیریمهمچنین می‌خواهم بر اهمیت مسائل اخلاقی تأکید کنم. به‌ویژه در فرهنگ‌های شرقی مثل کشور ما که باورهای دینی نقش مهمی دارند، باید بحث اخلاق در پیوند بین‌گونه‌ای را جدی‌تر بگیریم. من شخصاً در این زمینه قدم‌هایی برداشته‌ام که در آینده خوشحال می‌شوم بیشتر به اشتراک بگذارم.
۵. می‌توانید درباره پرفیوژن خارج‌بدنی Ex-vivo perfusion اعضا بیشتر توضیح دهید؟ چه چیزی آن را اینقدر تحول‌آفرین کرده؟
پرفیوژن خارج بدنی به ما این امکان را می‌دهد که ارگان های هادایی مثل قبل, ربه, کلیه, کبد, پانکراس و ... به اصطلاح مارجینال (که ب ظاهر نه خیلی مناسب هستند و نه اونقدر مختل که راحت به دور اناخته شوند) را حفظ، ارزیابی و حتی احیا کنیم. این روش نه تنها مدت نگهداری عضو را افزایش می‌دهد (تا بطورمثال یک قلب را بتوان با اتصال به این دستگاه ها برای ساعت ها سالم نگه داشت تا فرضا از مسافت دوری مثل کیش به تبریز منتقل شده و پیوند شود). بلکه یک فرصت درمانی هم فراهم می‌کند؛ مثلاً می‌توان دارویی را قبل از پیوند به عضو رساند یا با دقت بیشتری تشخیص داد که آیا آن عضو برای پیوند مناسب هست یا نه
۶. آینده پیوند بین‌گونه‌ای را در ۱۰ سال آینده چگونه می‌بینید؟
به نظرم در ۵ تا ۱۰ سال آینده، استفاده انتخابی بالینی از پیوند بین‌گونه‌ای، به‌ویژه در بیماران نارسایی قلبی یا کلیوی که گزینه‌های دیگر ندارند، آغاز خواهد شد. با پیشرفت‌های حاصل در ویرایش ژن، تعدیل ایمنی و دستگاه‌های پرفیوژن، پیوند بین‌گونه‌ای از حالت تجربی به کاربرد بالینی مشروط تبدیل خواهد شد. در نهایت، آینده‌ای را می‌بینم که در آن در دسترس بودن عضو، دیگر محدود به اهداکننده انسانی نیست، بلکه به علم، مقیاس‌پذیری و ایمنی وابسته است.
۷. چه توصیه‌ای برای دانشجویان پزشکی یا رزیدنت‌های علاقه‌مند به تحقیقات جراحی در ایران دارید؟
پشتکار داشته باشید و کنجکاو بمانید. یکی از ضعف‌های رایج این است که فقط به پیروی از گایدلاین‌ها بسنده می‌کنیم؛ در حالی که باید بدانیم این دستورالعمل‌ها بر اساس چه پژوهش‌هایی پایه‌گذاری شده‌اند. فکر انتقادی و علاقه به پژوهش بالینی و انتقالی (translational) نقش مهمی در نجات جان‌ها دارد.
من به جوان‌ترها توصیه می‌کنم که وارد همکاری‌های بین‌المللی شوند. خودم این شانس را داشتم که روزانه با بزرگانی مثل دکتر ریچارد پیِرسون و دکتر دیوید کوپر کار کنم. این حوزه از نوآوری‌هایی تغذیه می‌کند که حاصل دیدگاه‌های متنوع هستند، و من معتقدم با وجود همه چالش‌ها، هم‌میهنان ما ظرفیت فوق‌العاده‌ای برای درخشش در چنین حوزه‌هایی دارند.
و سؤال آخر: به‌نظرت پیوند بین‌گونه‌ای می‌تواند در تخصص ENT، مثلاً در موارد حنجره، کاربردی داشته باشد؟
بله، حتماً. اگر به دامنه‌ی کاربردهای جدید پیوند بین‌گونه‌ای نگاه کنید، از تزریق خون گرفته تا پیوند رحم و موارد مشابه، پیوند اندام‌هایی مثل حنجره حتی اگر به‌عنوان راه‌حل‌های موقت یا پل عمل کنند، ارزش بررسی را دارند. با توجه به گسترش پیوند کبد و ریه در بیماران سرطانی، باید نسبت به کاربردهای جدید کنجکاو باشیم، به‌ویژه اگر بتوانیم بر موانع موجود غلبه کنیم.
نظر شما :