اطلاعات فردی بیماران covid-۱۹

اطلاعات فردی

0

کدملی کاربر*

1

2

نام و نام خانوادگی*

3

سن*

4

جنسیت*

5

شغل*

6

مدرک تحصیلی*

7

وضعیت تأهل*

8

شمار افراد خانواده درجه یک*

9

تاریخ بستری*

10

تاریخ ترخیص*

11

تاریخ فوت*

12

پرسشنامه

13

آیا در مورد بیماری کرونا و همه گیری آن اطلاعات لازم داشته اید؟*

14

میزان اطلاعات شما در مورد روش های پیشگیری و مراقبتی و رعایت اصول بهداشتی چقدر بوده است ؟*

15

آیا از روش های پیشگیری استفاده کرده اید ؟*

16

آیا از ماسک و شیلد و الکل جهت پیشگیری خود و اعضای خانواده استفاده کرده اید؟*

17

استفاده از ماسک را مخصوص چه زمان هایی میدانستید ؟*

18

آیا همه اعضای خانواده اصول بهداشتی را رعایت می کرده اند؟*

19

آیا از اعضای خانواده فردی به بیماری کرونا مبتلا بوده است؟*

20

آیا فردی از اعضای خانواده بوده که علائم مشکوک به بیماری کرونا داشته باشد و هیچ آزمایش تشخیصی برای ایشان انجام نشده باشد؟*

21

*

آیا این فرد مشکوک خود به خود خوب شدند؟

یا با شدت پیدا کردن علائم بعدا با تشخیص بیماری کرونا بستری شدند؟

22

آیا قبل از ابتلا به کرونا،با فرد مبتلا به کرونا یا مشکوک به کرونا در تماس بوده اید؟*

23

میزان حفاظت و رعایت پروتکل بهداشتی شما هنگام تماس و ملاقات با این فرد چقدر بوده است؟*

24

آیا قبل از ابتلا به کرونا سابقه بستری در بیمارستان داشته اید ؟*

25

آیا قبل از ابتلا به کرونا در مراکز درمانی حضور داشته اید؟*

26

آیا قرطینه خانگی را رعایت کرده اید؟*

27

علائم قبل از بستری

28

گوارشی*

اسهال

استفراغ

کاهش حس چشایی

خونریزی گوارشی

29

سایر*

سرگیجه

نوروپاتی

30

عمومی*

تب

بدن درد

ضعف و بی حالی

سردرد

تعریق

کاهش توانایی صحبت کردن یا حرکت کردن

31

تنفسی*

سرفه

گلو درد

تنگی نفس

درد قفسه سینه

احساس سنگینی قفسه سینه

آبریزش بینی

32

سابقه بیماری

33

بیماری های تنفسی*

COPD

آسم

ILD

CF

برونشکتازی

34

بیماری های سیستمیک*

دیابت

فشار خون

چربی خون

35

سابقه بیماری های خونی*

آنمی فقر آهن

تالاسمی

پیوند مغز و استخوان

36

سابقه سینوزیت*

37

سابقه بیماری های قلبی*

38

سابقه بیماری های گوارشی*

39

سابقه بیماری های کلیه و مجاری ادراری*

40

سابقه عمل جراحی قبل از ابتلا به کرونا*

41

آیا تا به حال شیمی درمانی شده اید ؟*

42

آیا کوروتون دریافت می کردند؟*

43

اگر پاسخ مثبت است، مدت زمان و دوز کورتونی که دریافت کرده بودند چقدر بوده است؟*

44

داروهای مصرفی

45

SSRI*

فلوکستین

پاروکستین

سرترالین

سیتالوپرام

46

Ca.B*

نیفیدیپین

آمیلودیپین

دیلتیازم

وراپامیل

47

NSAIDS*

ناپروکسن

ایبوبوفن

استامینوفن

مفنامیک اسید

دیکلوفناک

آسپرین

48

استاتین*

آترواستاتین

لواستین

49

ََARB*

لوزارتان

والسارتان

50

ACE*

کاپتوپریل

انالوپریل

51

داروهای تیروئید*

لوتیروکسین

متی مازول

کاربی مازول

PTU

52

داروهای ایمونوساپرس*

آزاتیوپرین

متوتروکسات

53

B.B*

پروپرانولول

بیزوپرولول

کارودیلولول

54

ضد دیابت*

متورمین

گلی بنگلامید

انسولین

55

سایر*

سولفادیازین

هیدروکسی کلروکین

کلروکین

56

اگر داروهای دیگری مصرف می کردند در این قسمت ذکر شود :*

57

سابقه مصرف مواد مخدر داشته اند؟*

58

سابقه مصرف سیگار داشته اند؟*

59

سابقه مصرف الکل داشته اند؟*

60

داروهایی که پزشک شما برای درمان کرونا داده بودند، ذکر شود :*

61

بعد از ابتلا به کرونا، آیا بیماری زمینه ای شما شدت پیدا کرده است ؟*

62

آیا ابتلا به کرونا سبب افسردگی و اختلالات خلقی شما شده است؟*

63

دارو درمانی*

ریسیژن + کورتن

فاوی پراویر+ کورتن

رمدیسیور+ کورتن

لووفلوکساسین +آزیتروماسین

64

مرکز آموزشی و درمانی امیرالمومنین (ع)

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اراک

اطلاعات فردی بیماران covid-۱۹

واحدهای اداری و پشتیبانی

واحدهای درمانی

واحدهای پاراکلینیکی

اطلاعات فردی بیماران covid-۱۹