فرم ثبت شکایات مدیریت دارو و مواد مخدر

عنوان فرم
  • 0
  • نام داروخانه*نام کامل
    1
  • آدرس داروخانه*نام کامل
    2
  • تاریخ مراجعه*نام کامل
    3
  • ساعت مراجعه شاکی*نام کامل
    4
  • موضوع شکایت*نام کامل
    5
  • مورد شکایت*نام کامل
    6
  • مستندات*نام کامل
    7
  • آپلود فایل مستند*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      8
    • شرح شکایت*توضیح بیشتر
      9
    • نام و نام خانوادگی شاکی*نام کامل
      10
    • تلفن تماس*نام کامل
      11
    • ایمیل*آدرس صحیح ایمیل
      12