علل و عوارض مصرف خودسرانه آنتی بیوتیک
آنچه در این مطلب می‌خوانیم:
- انواع آنتی‌بیوتیک‌ها
- انواع آنتی‌بیوتیک‌ها کدامند؟
- تاریخچه مصرف آنتی‌بیوتیک
- انواع نسل‌های داروهای آنتی‌بیوتیک
- مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیک در جهان و پدیده مقاومت دارویی
- میزان مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در ایران
- نحوه مصرف صحیح و ایمن آنتی‌بیوتیک‌ها
- عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌ها
- تداخل دارویی آنتی‌بیوتیک‌ها
- مهمترین علائم حساسیت به آنتی‌بیوتیک
- عمده نگرانی در خصوص مصرف آنتی‌بیوتیک
- عفونت‌هایی که با آنتی‌بیوتیک درمان می‌شوند
- بررسی چند حقیقت و شایعه درباره آنتی‌بیوتیک‌ها
آنتی‌بیوتیک که گاهی در باور عموم به آن چرک خشک‌کن هم گفته می‌شود، نقش پررنگی در درمان عفونت‌های باکتریال دارند. اما به همان اندازه که این داروها در درمان مفید هستند استفاده نادرست از آن‌ها هم عواقبی خواهد داشت. برای درک راحت‌تر این موضوع ابتدا بهتر است با آنتی‌بیوتیک‌ها آشنا شویم.
آنتی‌بیوتیک‌ها دسته‌ای از داروها هستند که باعث از بین رفتن باکتری‌ها یا توقف روند رشد آن‌ها شده و از این طریق به کنترل عفونت در بدن کمک کرده به حفظ جان میلیون‌ها انسان در سراسر کره‌ی زمین کمک می‌کند.
قبل از این که باکتری‌ها در بدن شروع به تکثیر کرده و منجر به بروز علائم عفونت شوند، سیستم ایمنی از طریق گلبول‌های سفید خون به آن‌ها حمله کرده و باکتری‌های مضر را از بین ببرد. حتی در صورت بروز علائم هم اکثر اوقات سیستم ایمنی بدن می‌تواند با عفونت مقابله کرده و آن را از بین ببرد. هرچند گاهی اوقات تعداد باکتری‌ها به اندازه‌ای زیاد می‌شود که سیستم ایمنی به تنهایی قادر به از بین بردن تمام آن‌ها نبوده و در این صورت از آنتی‌بیوتیک‌ها استفاده می‌شود.
اولین آنتی‌بیوتیک که توسط الکساندر فلمینگ کشف شد، پنی‌سیلین بود که هنوز مشتقات آن مثل آمپی‌سیلین و آموکسی‌سیلین مورد استفاده قرار می‌گیرند.
انواع آنتی‌بیوتیک‌ها
آنتی‌بیوتیک‌ها به شکل‌های مختلفی در دسترس هستند، از جمله:
- آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی مثل قرص‌ها، کپسول‌ها و شربت‌ها
- آنتی‌بیوتیک‌های موضعی مثل پمادها
- آنتی‌بیوتیک‌های تزریقی و داخل وریدی
انواع آنتی‌بیوتیک‌ها کدامند؟
آنتی‌بیوتیک‌ها دسته دارویی قدرتمندی هستند، چرا که فقط یک نوع دارو نبوده و مجموعه بزرگی از داروها شامل می‌شود که هیچ کدام از آن‌ها مشابه دیگری نیست.
تصور کنید کمدی پر از لباس‌های متفاوت دارید. مثلا برای روزی که سخن‌رانی دارید، لباس رسمی انتخاب می‌کنید اما فردای آن روز را قرار است در طبیعت بگذرانید پس لباس متفاوت‌تر و راحت‌تری را انتخاب خواهید کرد و هیچ وقت لباس رسمی نمی‌پوشید. این داستان در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها هم به همین صورت است؛ پزشک با توجه به شرایط هر فرد آنتی‌بیوتیک مناسب برای درمان بیماری را تجویز کرده که ممکن است فقط برای بهبود ابتلا به همان عفونت موثر باشد نه بیماری‌های دیگر. پزشک معالج از نحوه‌ی عملکرد هر آنتی‌بیوتیک و نیاز بدن در زمان عفونت آگاهی دارد.
دقیقا مشابه آنچه درمورد کمد لباس‌ها و انواع آن‌ها گفتیم، آنتی بیوتیک ها به دسته‌های متفاوتی تقسیم می‌شوند از جمله:
- پنی‌سیلین‌ها
- سفالوسپورین‌ها
- ماکرولیدها
- تتراسیکلین‌ها
- بتالاکتام‌ها
- کینولون‌ها
و…
تاریخچه مصرف آنتی‌بیوتیک
سابقه مصرف آنتی‌بیوتیک به هزاران سال پیش باز می‌گردد، یعنی زمانی که یونانیان، چینی‌ها و مصری‌ها از نان کپک‌زده برای درمان زخم‌های باز استفاده می‌کردند. هرچند تا قرن گذشته هنوز کسی اطلاع نداشت که عفونت‌ها توسط باکتری‌های ایجاد می‌شوند.
در اواخر قرن نوزده میلادی محققان شروع به مشاهده اثر ضدمیکروبی برخی مواد کردند و پاول ارلیش، پزشک آلمانی به این نتیجه رسید که یک نوع ماده شیمیایی خاص باعث می‌شود تعدادی از سلول‌های باکتری رنگ بگیرند. براین اساس او نتیجه گرفت باید روشی باشد که بتوان باکتری‌ها را بدون آسیب به سایر سلول‌های بدن از بین برد. در سال ۱۹۰۹ میلادی، این پزشک ماده‌ای به نام آرسفنامین کشف کرد که در درمان سیفلیس موثر بود و به این ترتییب اولین آنتی‌بیوتیک به طور رسمی مورد استفاده قرار گرفت. واژه آنتی‌بیوتیک حدود ۳۰ سال بعد توسط یک میکروبیولوژیست اوکراینی-آمریکایی به نام سلمان واکسمان که در طول زندگی خود بیش از ۲۰ آنتی‌بیوتیک کشف کرد، مورد استفاده قرار گرفت.
مدت‌ها بعد اکساندر فلمینگ در سال ۱۹۲۸ میلادی به طور اتفاقی پنی‌سیلین را کشف کرد. تا پایان جنگ جهانی دوم پنی‌سیلین جان انسان‌های زیادی را نجات داد و به آن داروی شگف‌انگیز می‌گفتند.
انواع نسل‌های داروهای آنتی‌بیوتیک
پیش از این به دسته‌بندی آنتی‌بیوتیک‌ها اشاره کردیم و دیدیم که سفالوسپورین‌ها یکی از این دسته‌ها را تشکیل می‌دهد. اما خود سفالوسپورین‌ها با توجه به نوع باکتری که روی آن اثر می‌گذارند به پنج نسل تقسیم می‌شوند.
برای درک راحت‌تر نسل‌های متفاوت سفالوسپورین‌های بهتر است ابتدا با مفهوم باکتری گرم-مثبت و گرم منفی آشنا شویم:
- باکتری‌های گرم-مثبت: دارای دیواره ضخیم و نفوذپذیر هستند، می‌توان تصور کرد دیواره این باکتری‌ها مشابه یک لباس بافتنی ضخیم و پر از حفره است.
- باکتری‌های گرم-منفی: دیواره نازک و غیرقابل نفوذی دارند و دیواره آن‌ها را به زنجیر تشبیه کرده‌اند.
- سفالوسپورین‌های نسل اول بیشترین تاثیر را روی باکتری‌های گرم-مثبت داشته و روی تعداد محدودی از باکتری‌های گرم-منفی هم موثرند.
- سفالوسپورین‌های نسل دو روی هر دو نوع باکتری‌های گرم-مثبت و گرم-منفی موثرند، هرجند نسبت به نسل اول تاثیر آن‌ها روی گرم-مثبت‌ها کمتر می‌باشد.
- سفالوسپورین‌های نسل سه در مقایسه با نسل یک و دو بیشترین تاثیر را روی باکتری‌های گرم-منفی دارند و همچنین روی باکتری‌هایی که نسبت به نسل یک و دو مقاومند، موثرند.
- نمونه داروی نسل چهارم سفالوسپورین‌ها، سفپیم هست که روی تعداد زیادی از باکتری‌های گرم-منفی و گرم-مثبت موثر است و معمولا برای درمان عفونت‌های شدید همراه با ضعف سیستم ایمنی توصیه می‌شود.
- نسل پنجم که عنوان پیشرفته‌ترین نسل سفالوسپورین‌ها شناخته می‌شود و تنها داروی این نسل سفتارولین بوده، معمولا در درمان عفونت با باکتری‌های مقاوم به سایر آنتی‌بیوتیک‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد.
مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیک در جهان و پدیده مقاومت دارویی
پدیده مقاومت میکروبی زمانی اتفاق می‌افتد که میکروب‌ها نسبت به درمان‌های ضدمیکروبی که برای از بین بردن آن‌ها طراحی شده مقاوم گردیده و به رشد خود ادامه می‌دهند. مقاومت دارویی یکی از مشکلات مهم در درمان است و حتی گاهی راهکاری برای آن وجود ندارد.
مقاومت میکروبی یک تهدید جدی بهداشت عمومی جهانی است که باعث مرگ حداقل ۱/۲۷میلیون نفر در سراسر جهان شده است و این توانایی را دارد که بر افراد در هر مرحله از زندگی و همچنین صنایع مراقبت های بهداشتی، دامپزشکی و کشاورزی تاثیر بگذارد.
برای درک بهتر این موضوع بهتر است ابتدا با مفهوم درمان ضدمیکروبی آشنا شویم؛ منظور از داروهای آنتی‌میکروبیال، داروهای ضد ویروس، ضد انگل، ضد قارچ و آنتی‌بیوتیک‌ها هستند.
مقاومت دارویی معمولا طی زمان و در اثر تغییرات ژنتیکی اتفاق می‌افتد. ارگانیسم‌های مقاوم به درمان ضدمیکروبی در افراد، حیوانات، غذا، گیاهان و محیط زیست (در آب، خاک و هوا) یافت شده و می‌توانند از شخصی به شخص دیگر یا از طریق حیوانات به انسان‌ها منتقل شود.
مقاومت آنتی‌بیوتیکی درواقع زیرمجموعه مقاومت ضد میکروبی بوده و مهمترین دلیل به وجود آمدن آن استفاده بیش از حد و نادرست از آنتی‌بیوتیک‌ها است، عواملی که منجر به بروز آن می‌شود شامل موارد زیر است:
- استفاده بیش از حد و مصرف خودسرانه آنتی‌بیوتیک‌ها
مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها زمانی که بدن به آن‌ها احتیاج ندارد، نه تنها مفید نیست بلکه می‌تواند باعث بروز مقاومت هم شود. به عنوان مثال اکثر موارد گلودرد ویروسی بوده و نیاز به مصرف آنتی‌بیوتیک ندارد.
- استفاده نادرست از آنتی بیوتیک‌ها
باکتری‌ها از هر فرصتی برای تکثیر استفاده می‌کنند. در این شرایط اگر فرد مصرف داروی خود را فراموش کند (یک یا چند روز) ، درمانش را زودتر از زمانی که پزشک معالج درنظر گرفته قطع کند یا از آنتی‌بیوتیک مناسب استفاده نکند (مثلا داروی فرد دیگری را مصرف کند) باکتری‌ها شروع به تکثیر کرده و در روند تکثیر با تغییرات و جهش‌هایی که اتفاق می‌افتد نسبت به برخی آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم می‌شوند.
- مصرف در دام‌پروری
باکتری‌های موجود در حیوانات هم می‌توانند دچار مقاومت آنتی‌بیوتیکی شوند. حدود ۸۰٪ از آنتی‌بیوتیک‌ها در آمریکا برای دام مصرف می‌شود.
- مقاومت خود به خودی
گاهی اوقات ساختار ژنتیکی باکتری‌ها خود به خود دچار تغییر شده و باعث می‌شود آنتی‌بیوتیک قادر به شناسایی باکتری و از بین بردن آن نباشد.
- انتقال مقاومت آنتی بیوتیکی
ممکن است باکتری مقاوم به درمان آنتی‌بیوتیکی به فرد دیگری سرایت کند و فرد بیمار جدید به آنتی‌بیوتیک پاسخ ندهد.
میزان مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در ایران
برخی از مطالعات نشان می‌دهد که ایران در بین کشورهایی قرار دارد که مصرف آنتی‌بیوتیک در آن بالا بوده و شیوع تجویز آنتی بیوتیک را ۴۵ تا ۷۲ درصد در بیماران بستری و سرپایی در کشور گزارش کرده‌اند.
نحوه مصرف صحیح و ایمن آنتی‌بیوتیک‌ها
چند توصیه برای این که آنتی‌بیوتیک‌ها بهترین عملکرد را در درمان عفونت‌ها داشته باشند:
- مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها دقیقا مطابق با نظر پزشک معالج
پزشک دوره مصرف آنتی‌بیوتیک یا تعداد روزهایی که باید آن را مصرف کرد و همچنین تعداد دفعاتی که باید آنتی‌بیوتیک در روز استفاده شود و این که باید همراه غذا مصرف شود یا با معده خالی را مشخص می‌کند. بهتر است در صورت داشتن هر نوع سوالی درباره نحوه مصرف آنتی‌بیوتیک با پزشک مشورت کنیم.
- آنتی‌بیوتیک خود را برای استفاده در آینده نگه ندارید
این کار نه تنها کمکی نخواهد کرد بلکه ایمن هم نیست، چرا که همان طور که گفتیم هر آنتی‌بیوتیک فقط برای درمان همان عفونتی که تجویز شده موثر است.
- آنتی‌بیوتیک تجویزشده برای خودتان را به دیگران پیشنهاد ندهید
آنتی‌بیوتیک‌ها بر اساس نیاز هر فرد، وضعیت سلامتی، نوع بیماری و حساسیت‌های دارویی که دارد تجویز شده و مشابه لباسی است که مناسب همان شخص دوخته شده و نباید آن‌ها را بدون مشورت پزشک به بیمار دیگری پیشنهاد داد.
- آنتی‌بیوتیک‌های استفاده نشده را به روش صحیح دور بریزید
معمولا پزشک دقیقا مطابق نیاز دارو تجویز می‌کند، اما در صورتی که داروی شما اضافه ماند برای دور ریختن آن بهتر است با دکتر داروساز مشورت کنید. قبل از دور ریختن داروی اضافی خارج کردن آن از بسته به نحوی که قابل استفاده مجدد نباشد توصیه می شود.
عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌ها
معمولا عوارض مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها جدی نیست و یا تمام شدن دوره مصرف دارو عوارض آن نیز از بین می‌رود. شایع‌ترین عوارض مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها به شرح زیر است:
- اسهال
- تهوع و استفراغ
- ضایعات پوستی قرمزرنگ
- سرگیجه
- عفونت‌های قارچی
عوارض جدی‌تر و خطرناک مصرف آنتی‌بیوتیک شامل موارد زیر است:
- عفونت با باکتری کلستریدیوم دیفیسیل (این باکتری به طور نرمال در روده زندگی می‌کند و مصرف آنتی‌بیوتیک با از بین بردن سایر باکتری‌ها فرصت را برای رشد باکتری کلستریدیوم دیفیسیل فراهم کرده و منجر به بروز اسهال شدید و خطرناک می‌گردد)
- واکنش‌های آلرژیک (حساسیت به آنتی‌بیوتیک) که گاهی اوقات می‌تواند خطرناک و تهدید کننده‌ی زندگی باشد.
بهتر است قبل از مصرف دارو بروشور( راهنمای مصرف) آن را مطالعه کرده و از عوارض احتمالی و علائم حساسیت آگاه شده و در صورت بروز هر کدام با پزشک معالج مشورت کنیم.
تداخل دارویی آنتی‌بیوتیک‌ها
گاهی اوقات ممکن است آنتی‌بیوتیک‌ها با برخی داروها یا مواد تداخل داشته باشند، به این معنی که اگر همراه با هم استفاده شوند، اثری که می‌گذارند متفاوت با آن چیزی است که از آنتی‌بیوتیک انتظار داریم.
بهتر است برای آگاه شدن درباره این تداخلات با پزشک یا دکتر داروساز مشورت کنیم.
در ادامه برخی از مهمترین تداخلات آنتی‌بیوتیک‌ها را توضیح خواهیم داد:
- الکل
بهتر است حین استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها الکل مصرف نشود و در صورتی در رژیم دارویی مترونیدازول یا تینیدازول وجود داشته باشید مصرف الکل حتما باید قطع شود. مصرف هم‌زمان الکل و این داروها باعث بروز علائم زیر می‌شود:
- درد شکم
- احساس ناخوشی
- گر گرفتگی
- ضربان قلب سریع و نامنظم
- سردرد
- سرگیجه
- احساس خواب‌آلودگی
- قرص‌های پیشگیری از بارداری
برخی آنتی‌بیوتیک‌ها مثل ریفامپیسین، ممکن است باعث کاهش اثر قرص‌های پیشگیری از بارداری شود.
- برخی داروهای مورد استفاده در بیماری‌های قلبی-عروقی
برخی از این داروها عبارتند از:
- وارفارین
- داروهای مسدود کننده گیرنده بتا
- داروهای کاهنده اسید معده
- داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی
مهمترین علائم حساسیت به آنتی‌بیوتیک
حساسیت به آنتی‌بیوتیک یکی از عوارض نادر مصرف این دارو بوده و شدت علائم آن معمولا خفیف تا متوسط است و شامل موارد زیر می‌شود:
- کهیر
- سرفه
- تنفس صدادار
- تنگ شدن راه هوایی گلو (که ممکن است منجر به سختی در تنفس شود)
این علائم معمولا به خوبی با داروهای آنتی‌هیستامین برطرف می‌شوند. اما در موارد نادر می‌تواند باعث ایجاد واکنش آلرژیک به نام شوک آنافیلاکسی شود که شامل علائم زیر می‌باشد و باید هر چه سریع‌تر به اورژانس مراجعه کرد:
- ورم کردن صورت، لب‌ها، زبان و گلو
- اختلال در تنفس و صحبت کردن
- گرفتگی گلو و درد قفسه سینه
- تاول‌های پوستی و جدا شدن لایه‌های پوست
عمده نگرانی در خصوص مصرف آنتی‌بیوتیک
مهمترین نگرانی که در خصوص مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد، به وجود آمدن پدیده مقاومت دارویی در اثر استفاده بیش از حد و یا نادرست آنتی‌بیوتیک‌ها است که در این صورت عواقب زیر بروز پیدا خواهد کرد:
- افزایش احتمال ابتلا به عفونت‌های شدید
- عوارض دارویی شدید
- افزایش طول مدت بستری شدن در بیمارستان
- افزایش تعداد دفعات نیاز به ویزیت پزشک
- افزایش هزینه‌های درمان
عفونت‌هایی که با آنتی‌بیوتیک درمان می‌شوند
آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان طیف وسیعی از عفونت‌ها در قسمت‌های مختلف بدن مورد استفاده قرار می‌گیرند، از جمله:
عفونت‌های پوستی و بافت نرم مثل:
- سلولیت
- گانگرن گازی
- زردزخم
- عفونت‌های ناشی از گاز گرفتگی توسط حیوانات
- فاشئیت نکروزان (عفونت همراه با از بین رفتن بافت‌های سطحی و پوست بدن)
عفونت‌های راه تنفسی و گلو مثل:
- ذات‌الریه
- گلودرد استرپتوکوکی
- سیاه سرفه
عفونت‌های دستگاه ادراری و تناسلی مثل:
- عفونت‌های منتقل شونده از راه تماس جنسی
- واژینوز باکتریال
- عفونت‌های ادراری
عفونت‌های چشم
و سایر بیماری‌ها از جمله:
- اندوکاردیت (عفونت داخلی قلب و دریچه‌ها)
- سیاه زخم
- بیماری لایم
- عفونت خون
بررسی چند حقیقت و شایعه درباره آنتی‌بیوتیک‌ها
- تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر همه عفونت‌ها
همان طور که گفتیم عفونت‌ها علاوه بر باکتری‌ها توسط میکروب‌های متفاوتی از جمله؛ ویروس‌ها، انگل‌ها و قارچ‌ها ایجاد می‌شوند. آنتی‌بیوتیک‌ها فقط در درمان عفونت‌های باکتریایی موثر هستند. حتی بسیاری اوقات گلودردهایی که ایجاد می‌شوند یا سرماخوردگی منشا ویروسی داشته و نیازی به تجویز و مصرف آنتی‌بیوتیک وجود ندارد.
- به محض بیمار شدن، باید آنتی‌بیوتیک بخوریم
این تصور اشتباه بوده و مصرف آنتی‌بیوتیک فقط با صلاح‌دید پزشک و درموارد عفونت با باکتری‌ها توصیه می‌شود. حتی گاهی برخی عفونت‌ها مثل عفونت گوش خود به خود و بدون نیاز به مصرف آنتی‌بیوتیک بهبود می‌یابد.
- به محض احساس بهبودی، می‌توانم آنتی‌بیوتیک را قطع کنم
گاهی بعد از مصرف چند دوز آنتی‌بیوتیک، فرد احساس بهبودی کرده و مصرف داروی خود را ادامه نمی‌دهد. این کار نه تنها باعث می‌شود سیر بیماری طولانی‌تر شده، مقاومت به آنتی‌بیوتیک ایجاد شده و هزینه‌های درمان افزایش پیدا می‌کند، پس بهتر است آنتی‌بیوتیک تا زمانی که پزشک معالج صلاح بداند مصرف شود.
- اگر هر روز راس ساعت خاصی داروی آنتی‌بوتیک را مصرف نکنم، باز هم اثربخشی لازم را دارد
با توجه به مدت زمانی که آنتی‌بیوتیک در بدن فعال باقی مانده و نیاز بدن پزشک بازه‌های زمانی خاصی را برای مصرف آن در نظر می‌گیرد که برای رسیدن به بهترین اثربخشی دارو بهتر است آن را در همان زمانی که پزشک مشخص کرده مصرف کرد. در صورت فراموشی یک دوز آنتی‌بیوتیک بهتر است به محض یادآوری، دوز فراموش شده مصرف شده و اگر به زمان مصرف دوز بعدی نزدیک است، دوزی که فراموش کردیم مصرف نکنیم و درمان را مطابق قبل ادامه دهیم.
- هرچقدر تعداد بیشتری داروی آنتی‌بیوتیک بخورم، سریع‌تر خوب می‌شوم
آنتی‌بیوتیک‌ها فقط باید به تعدادی که پزشک تجویز کرده مصرف شوند. استفاده بیش از حد از آن‌ها باعث بروز عوارض خواهد شد.
- اگر در مصرف آنتی‌بیوتیک بی‌دقت و بی‌نظم باشم، فقط به خودم آسیب می‌زنم
همان‌طور که قبلا اشاره کردیم، باکتری‌های مقاوم شده به درمان آنتی‌بیوتیکی ممکن است به سایر افراد منتقل شوند، بنابراین استفاده نادرست از آنتی‌بیوتیک‌ها نه تنها برای خود فرد بلکه برای سایر افراد هم، مشکلاتی ایجاد می‌کند.
- مقاومت دارویی یعنی بدن انسان به آنتی‌بیوتیک مقاوم می‌شود
منظور از مقاومت دارویی، تغییراتی است که در باکتری در طول زمان ایجاد شده و سبب می‌شود نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم شده و از بین نرود.
- واکسن زدن کمکی به مقابله با مقاومت آنتی‌بیوتیکی نمی‌کند
واکسیناسیون یکی از اقدامات مهم در پیشگیری از مقاومت آنتی‌بیوتیکی بود و با قطع زنجیره انتقال بیماری از منتقل شدن باکتری‌های مقاوم هم جلوگیری می‌کند.
IR-0825-ABD-9923-AS
منابع: mayoclinic , pubmed , healthline , ncbi , sciencedirect , my.clevelandclinic , who.int , cdc , cdc , nhs , medicalnewstoday
نظر شما :