به اطلاع میرساند، پیرو نامه شماره 84541 / 658 مورخ 13/ 09 / 1401 مدیرکل محترم دفتر نظارت و پایش مصرف فراورده های سلامت سازمان غذا ودارو در خصوص هشدار و راهکار پیشگیری از وقوع اشتباهات داروپزشکی، گزارشی مبنی بر اشتباه در دارودهی به بیماران توسط پرستار از یکی از مراکز درمانی کشور دریافت نموده است که پرستار  به جای انفوزیون وریدی سرم دکستروز 5% ، آب خالص بهداشتی بسته بندی شده داخل باتل مشابه سرم را با میکروست به مدت حدود 24 ساعت و به حجم تزریقی 100-200 میلی لیتر (بر حسب وزن نوزادان) انفوزیون نموده است، مفاد نامه جهت استحضار و دستوراقدام لازم درخصوص اطلاع رسانی به کادر درمانی و اجرای اقدامات پیشگیرانه به منظور عدم  وقوع خطای مشابه در مراکز تابعه به پیوست ارسال می گردد.

راهکارهای پیشنهادی پیشگیری از وقوع اشتباهات داروپزشکی مشابه شامل موارد ذیل می باشد:

1- دقت صنایع داروئی در انتخاب بسته بندی های مشابه

2- نظارت دقیق مسئولین فنی داروخانه بر جداسازی محل نگهداری سرمهای تزریقی از آب خالص بهداشتی و سرمهای غیر قابل تزریق در قفسه های داروخانه و بخشهای بستری و اتاقهای عمل جراحی و سایر بخشهای مربوطه.

3-ارسال داروها از داروخانه به بخشهای بستری به صورت بیمار محور با نظارت کامل و کنترل داروها با نسخه و دستورات دارویی توسط داروسازان محترم مسئول فنی داروخانه و پرهیز از ارسال یکجای دارودهی بیماران به بخشهای بستری.

4- ضرورت حضور داروساز در بخش های بستری به منظور ارائه خدمات داروئی، کنترل داروها و نحوه دارورسانی 

5- ضرورت گسترش تلفیق داروئی

6- لزوم دقت و توجه کافی و لازم پرستاران محترم در زمان اجرای دستورات دارویی و دارو دهی به بیماران و کنترل و چک مجدد داروهای بیماران در زمان تحویل شیفت توسط پرستاران شیفت های بعدی.