به گزارش روابط عمومی معاونت غذا و دارو اراک؛ بیمار خانم ۶۴ ساله‌ای بوده که به منظور درمان بیماری آرتریت روماتوئید، با تجویز پزشک، تحت درمان با داروی متوترکسات بوده است به دلیل اشتباه بیمار در مورد نحوه مصرف داروی مذکور، بیمار روزانه ۷/۵ میلی گرم قرص متوترکسات به مدت ۶ روز در هفته به جای ۷/۵ میلی گرم دو روز در هفته مصرف نموده و سپس دچار عوارض مسمومیت  با متوترکسات شامل زخم دهانی، درد شکمی، اسهال، تهوع، استفراغ و درد شدید هنگام بلع شده که پس از شش روز بستری در بیمارستان، علائم مذکور بهبودی نسبی داشته در صورتی که عارضه نوتروپنی با وجود درمان‌های لازم بهبودی نیافته و در روز نهم به دلیل شوک سپتیک متاسفانه بیمار فوت شده است .

علل وقوع اشتباه، عدم ارائه توضیحات کافی و آموزش به بیمار، در مورد مصرف صحیح داروی متوترکسات به بیمار می‌باشد.

راهکارهای پیشنهادی پیشگیری از وقوع اشتباهات داروی مشابه:

 ۱.حضور مستمر و نظارت کافی و دقیق داروسازان مسئول فنی داروخانه در همه مراحل تحویل دارو به بیماران.

۲.انجام مشاوره داروسازان با پزشکان و بیماران در خصوص نحوه تجویز و مصرف صحیح داروها به خصوص داروهای با هشدار بالا.

۳.مکتوب نمودن نحوه مصرف داروها همراه با ارائه توضیحات کافی به منظور آگاه سازی و آموزش نحوه صحیح مصرف داروها به بیماران و مراقبین بیماران توسط داروسازان مسئول فنی داروخانه.

۴.لزوم نظارت بر دستورات دارویی و آماده سازی داروها توسط داروسازان بخش مراقبت های دارویی