به گزارش روابط عمومی معاونت غذا و دارو،  بیمار خانم ۲۲ ساله‌ای بوده که به علت مسمومیت دارویی در بخش داخلی بستری بوده است.طبق دستور پزشک معالج، برای بیمار بیال پنتوپرازول تجویز شده است.پرستار بخش به جای ویال پنتوپرازول ویال تیوپنتال را درخواست می دهد و داروخانه ویال تیوپنتال درخواستی را به بخش تحویل می دهد.هنگام تزریق این داروی بیهوشی ،به علت وجود اشکال در مسیر تزریق وریدی، فقط مقدار اندکی از داروی رقیق شده به بیمار تزریق می‌شود که باعث گیجی و خواب آلودگی بیمار می‌گردد.بیمار با انجام ماتیتورینگ، سرم تراپی و اکسیژن تراپی تحت درمان قرار گرفته و علائم حیاتی وی طبیعی بوده است و بیمار بعد از چند ساعت کاملاً هوشیار می‌شود .علت وقوع اشتباه، عدم دقت پرستار به نام داروی تجویز شده در هنگام نوشتن درخواست دارویی برای بیمار و عدم توجه پرستار به نام دارو بر روی ویال و عدم تطابق آن با دستور دارویی پزشک معالج در هنگام تزریق دارو به بیمار بوده است.

علت وقوع اشتباه؛ عدم دقت پرستار به نام داروی تجویز شده در هنگام نوشتن درخواست دارویی برای بیمار و عدم توجه پرستار به نام دارو بر روی ویال و عدم تطابق آن با دستور دارویی پزشک معالج در هنگام تزریق دارو به بیمار بوده است.

راهکارهای پیشنهادی پیشگیری از وقوع اشتباهات داروی مشابه:

 ۱.ثبت دقیق درخواست‌های دارویی در سیستم الکترونیک توسط بخش‌های بستری با توجه به دستورات دارویی پزشک معالج

۲.نظارت دقیق مسئول فنی داروخانه بیمارستان و تحویل گرفتن داروهای بخش‌های بستری.

۳.نظارت پزشکان معالج بر روند دارودرمانی در بیماران

۴.آشنا نمودن تکنسین‌های داروخانه و پرستاران با تشابهات نامگذاری فراورده‌های دارویی.

۵.ارسال داروها از داروخانه به بخش به صورت بیمار محور برای هر بیمار به طور جداگانه و با نظارت دقیق داروساز مسئول فنی داروخانه

۶.توجه لازم پرستاران به نام دارو مندرج بر روی فرآورده های دارویی در هنگام دارودهی به بیماران و چک مستقل دوگانه جهت اطمینان از دارو دهی صحیح به بیماران مطابق دستور دارویی و نسخه پزشک معالج

۷.راه‌اندازی بخش مراقبت‌های دارویی در بیمارستان‌ها با نظارت مستقیم داروسازان مسئول بخش مراقبت‌های دارویی بر آماده سازی داروها.