به گزارش روابط عمومی معاونت غذا و دارو اراک، پیرو اطلاعیه سازمان غذا و دارو، بیمار آقای ۵۱ ساله‌ای بوده که به علت ترومای سر و جراحت ناحیه زانو به مرکز درمانی مراجعه نمود. در ارزیابی اولیه پرستاری توسط 
بخش مراقبت‌های ویژه، بیمار مبتلا به بیماری دیابت و تحت درمان با داروی خوراکی کاهنده قند خون بوده است.در طول مدت 
دو روز بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، پزشک معالج از سابقه بیماری دیابت و مصرف داروهای کاهنده قند خون در بیمار اطلاعی نداشته و پس از انتقال بیمار به بخش بستری، در بررسی آزمایشگاهی، میزان قند خون بیمار بسیار افزایش یافت بود.سپس پرستار بخش، تاریخچه بیماری دیابت و مصرف داروی کاهنده قند را به پزشک معالج اعلام کرده که متعاقب آن مشاوره اورژانس داخلی هم انجام شده و قند خون بیمار با دارو درمانی اصلاح گردید .

علت وقوع اشتباه، عدم توجه پزشک معالج به اطلاعات موجود در فرم ارزیابی اولیه پرستاری و عدم تجویز داروهای کاهش قند خون به بیمار در طی بستری در بیمارستان می‌باشد. راهکارهای پیشنهادی پیشگیری از وقوع اشتباهات دارویی مشابه شامل موارد ذیل می‌باشد:

۱.ثبت دقیق و کامل اطلاعات بیماران، شامل سوابق بیماری‌های زمینه‌ای و داروهای مصرفی بیمار در پرونده بیماران
۲.اجرای دقیق فرایند دستورالعمل تلفیق دارویی در بخش‌های بستری توسط داروسازان مسئول تلفیق دارویی.
۳.لزوم مطلع بودن پزشکان معالج از مشخصات بیماران، شامل سوابق بیماری‌های زمینه‌ای و داروهای مصرفی بیماران.